被误读的Medicare改革：改清单仅是前奏，真正改革在后

【本文要点Key Message】：

1)  从宣布之日起至生效，只有三个星期的过渡时间，保险公司和医生来不及做出及时的反应，暂时性的“混乱”被误解为缩减医疗福利、加重病人经济负担的永久性政策

2  MBS的这次全面整改，大多数变化都是针对医院的手术，私人医保公司报销的比例决定了病人自付费用的多少，因此私人医保公司对新的MBS项目的反应至关重要

3)  MBS的这次调整虽然历时五年的审查，也“动”了数百个项目，但距离Medicare真正的改革，还只能算是一个小动作

ACB News《澳华财经在线》6月15日讯   从7月1日起，澳大利亚的国民健保（Medicare）补贴制度将启动号称是“几十年来最大规模的改革”。国民健保福利清单（MBS）上的900多个项目将被调整，发生变化的项目将包括普通外科手术、骨外科手术和心脏病诊治等。

很遗憾的是，这是一个被普遍误读的改革。从宣布之日起至生效，只有三个星期的时间，保险公司和医生来不及做出及时的反应，暂时性的“混乱”被误解为缩减医疗福利、加重病人经济负担的永久性政策。

MBS“滞后”的更新

Medicare这次改革的重点是MBS。什么是MBS？MBS详细规定了Medicare可报销的医疗服务项目（如诊疗、咨询和检查）和澳洲政府规定的针对各种医疗服务的报销标准。

值得注意的是，如果一项医疗服务没有被包含在MBS中，私人医保也不能为此项医疗服务提供理赔。对于MBS及私人医保不覆盖的费用，病人需要自掏腰包。澳洲医生可以制定自己的收费标准，导致患者经常面临大量的自付费用。

根据这次改革，MBS上的数百种手术和医疗服务将被修改。这些修改包括：以更常用的微创手术的补贴取代对部分开放手术或且具有侵入性的外科手术的补贴。

9项手术被完全从MBS中被剔除，还有一些变化可能对某些治疗的定义进行微调。MBS中针对一些手术的费用也可能发生变化。

在私立医院看病的病人，Medicare报销医疗项目费用的75%。私人保险公司必须支付剩余25%。但私人保险公司通常会在此基础上支付更多，在很多情况下，私人保险公司会与外科医生达成协议，封顶病人的自付费用，比如1000澳元，这叫“已知缺口”协议；如果双方达成的协议不需要病人自付任何费用，这叫“无缺口”协议。

如果保险公司没有与外科医生达成这样的协议，病人就需要支付MBS报销费用与专科医生收费之间的全部差额。

随着新技术、新的麻醉技术和新的手术程序的变化，MBS也必须“与时俱进”。例如，腹腔镜手术可能比开腹手术花费更多时间，但效果更好，住院时间更短。其他手术的麻醉新方法可能会减少手术所需的时间，同样有更好的效果。

MBS需要认识到并适应这些变化。这意味着手术的项目和价格应该定期更新。但在过去许多年中，澳洲的MBS并未得到及时的更新。

然后在2015年，联邦卫生部长Sussan Ley启动了对MBS的全面整改。MBS的每一部分都经过了审查，以确保项目没有过时，项目描述准备并反映最新的实践。

该审查也是为了研究有问题的计费方法，即一些医生利用MBS中的模糊性将一个程序记录为多个项目，而一些医生只记录为一个项目。

各个领域的独立委员参与了MBS审查。每个领域的报告都是分别公布，最后一批报告在去年底公布。

政府一直在缓慢地对这些建议作出回应。去年，政府宣布对重症监护、诊断成像（包括乳腺成像和核素）、化疗、血液制品和几个领域进行修改。在上个月的预算中再次宣布对静脉曲张、妇科、疼痛管理和一些类型的手术进行修改。

最新一轮的公告包括：对普通外科项目的156项修改；矫形外科594项修改；心脏外科135项修改。

许多媒体在报道这个消息时都提到“病人自付费用上升”。但这种说法过于片面。

MBS的这次全面整改，大多数变化都是针对医院的手术。通常这些Medicare只报销部分费用，其余大部分由私人医疗保险承担，其余部分由病人自付。

最近的格拉坦研究所的报告显示，只有大约四分之一的住院医疗项目是按照MBS的定价来收费的。

平均来说，MBS的报销略低于医院收费的一半（48%）；私人保险公司支付约40%，其余部分由病人自付。

所以，私人医保公司报销的比例决定了病人自付费用的多少。私人医保公司对新的MBS项目的反应是至关重要的。由于MBS“大变身”，保险公司需要与外科医生重新达成“无缺口”和 “已知缺口”协议，所有修改的内容都需要审查。

格拉坦研究所健康项目主任Stephen Duckett认为，事实上，保险公司可以利用这个机会降低保费，增强保险产品的竞争力。

虽然保险公司可能比医生得到了更多MBS的信息，但几乎可以肯定的是，一些保险公司不会在7月1日前与外科医生敲定新的“无缺口”和 “已知缺口”协议。

这几乎不可避免地意味着病人将面临更多的自付费用。

Stephen Duckett说：“补救措施很简单：政府应该推迟这些变化，以便有足够的时间来实施。但政府应该强调，推迟是为了实施，而不是为了重新讨论MBS的修订内容。”

真正改革尚未到来

MBS的这次调整虽然历时五年的审查，也“动”了数百个项目，但距离Medicare真正的改革，还只能算是一个小动作。

MBS工作组在提交给联邦卫生部长Greg Hunt的最终报告中说：“Medicare和MBS是在20世纪70年代末和80年代初设计的，以满足一个非常不同的人口的需求。

“澳大利亚人现在年纪大了，寿命长了，而且有更复杂和慢性的健康问题，MBS的收费服务方法需要适应和发展，以满足这些需求。”

为了给病人带来更好的健康结果，工作组建议联邦政府评估和实施新的收费模式。

其中一种模式被称为“基于活动的收费”，即根据所需的整体护理，而不是针对每个单独的治疗，来确定病人支付的价格。

该工作组还表示，在人口老龄化和服务需求增加的情况下，政府在医疗保障方面的支出预计会增加。

在过去的五年里，MBS支出迅猛增长。从2014-2015财年的202亿澳元增加到2018-2019财年的241亿澳元。预计在2022-2023财年将达到每年310亿澳元。

来源：MBS工作组报告

与此同时，病人自付费用一直是一个问题，其“规模越来越大”导致对病人及其家庭的影响越来越大。

自付费用的规模和变化有几个原因，包括更复杂的治疗方案，澳大利亚的人口老龄化，慢性病的负担和个别医生的行为。

为了在这个系统内实现变革，特别工作组提出了一些具体针对自付费用的建议，包括向患者提供所有财务信息，在治疗开始前应给予他们一个“冷却期”，为消费者提供寻求其它治疗和费用意见的信息。

联邦政府已经致力于提高医疗费用的透明度，建立了“医疗费用查询”网站，并进行了简化私人医保的改革。

在对Medicare系统进行的五年审查中，工作组提出了60多份报告，并提出了1400多条建议。到目前为止，政府已经同意实施其中的520项建议。也就是说，大部分建议还未得到政府的回应。

在一份声明中，卫生部长Greg Hunt的发言人说：“这是一份向政府提交的报告，而不是政府的报告，我们现在将像对所有以前的建议那样，对这些报告考虑、咨询和回应。”